公開日 2022年02月04日
更新日 2025年02月28日
平成30年4月から介護保険居宅介護支援事業所に対する指定の権限等が県から市町村に移譲されています。これに伴い、新規指定・更新指定等に必要な様式を下記のとおり掲載します。
指定申請について
新規に指定を受けようとする場合は、事業開始予定日の2か月前までに必要書類を添えて指定申請書を提出してください。
指定申請書を提出する前に、必ず事前相談を行ってください。
指定の更新について
指定の有効期間は６年間です。更新申請を行わなかった場合は、有効期間満了日で指定が失効します。
有効期間満了となる日の1か月前までに、必要書類を添付して、指定更新申請書を提出してください。
提出書類（指定申請・指定更新時）
付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：9.53KB]
付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 添付書類チェックリスト[XLSX：8.22KB]
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[DOCX：26.5KB]
別紙様式第二号（六） 指定辞退届出書[XLSX：10.5KB] (指定辞退の場合）
変更届の提出について
指定を受けた内容に変更があった場合は、１０日以内に変更届出書を提出してください。
廃止・休止について
事業所を廃止又は休止する場合は、廃止又は休止する日の1か月前までに、廃止・休止届出書を提出してください。
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書[XLSX：11.5KB]
再開について
事業所を休止後、再開した場合は、１０日以内に再開届出書を提出してください。
再開を検討しようとする場合には、事前にご連絡ください。
様式等について
（標準様式１）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[XLSX：102KB]
（標準様式５）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：11.5KB]
（標準様式７）当該事務所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：10.9KB]
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：31KB]
（別紙1－1－2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[ODS：66KB]
（別紙36）特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルマネジメント加算に係る届出書[ODS：42.6KB]
（別紙36－2）特定事業所加算（A）に係る届出書[ODS：39.8KB]