介護保険負担限度額認定申請書

公開日 2021年08月01日

更新日 2021年08月01日

介護保険負担限度額認定申請を行うときに使用してください。

申請書(R3.8月~)[PDF:518KB]

記入例(R3.8月~)[PDF:573KB]

 

※申請に際して、以下の書類を添付してください。

○通帳のコピー等

預貯金等資産の合計金額が基準額以下であることを証明するために、ご本人様(配偶者がいる場合はご夫婦2人分)の、預貯金通帳等のコピーを提出していただきます。

・通帳が複数ある場合は、全ての通帳のコピーが必要です。

・申請日直近(申請日から2か月前以降)の最終残高が確認できるよう、記帳してください。

・1通の通帳につき、以下(1)(2)(3)のコピーが必要です。

(1)金融機関名・支店名・口座番号・名義(表紙を開けた最初の見開きページ)

(2)最終残高(直近の記帳がある見開きページ)

(3)一つの通帳に定期預金もある場合は、定期預金の最終残高

・全ての通帳の残高を計算し、合計金額を申請書に記入してください。

 

○配偶者の非課税証明書

配偶者の住民票が石井町にない場合(本年1月1日にあった場合は除く)は、非課税であることを確認するために、配偶者の「非課税証明書」の添付をお願いいたします。

「非課税証明書」の入手方法は、配偶者の住民票がある市町村にお問い合わせください。

 

※上記書類が揃わない場合は、認定を受けることができない場合があります。

お問い合わせ

長寿社会課
TEL:088-674-6111

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