軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書

公開日 2018年09月19日

更新日 2024年01月31日

  要支援・要介護1の者に対する福祉用具貸与については、介護保険給付は原則対象外となります。

ただし、厚生労働大臣が定める告示に該当する対象者については、要介護認定の調査結果等に基づく判断があった場合や、また、町が医師の所見・ケアマネジメントの判断等を書面で確認の上、要否を判断した場合には、例外的に給付が可能です。

【軽度者が原則給付対象となる福祉用具】

・車いす(付属品を含む)・特殊寝台(付属品を含む)・床ずれ防止用具・体位変換器・認知症老人徘徊感知器

・移動用リフト(つり具の部分を除く)・自動排泄処理装置(尿を自動的に吸引するものは除く)

(※)自動排泄処理装置(尿を自動的に吸引するものは除く)については、要介護2及び要介護3の者も、原則的に対象外

対象外種目 厚生労働大臣が定める告示に該当する対象者 対象者に該当する基本調査の結果
1 車いす及び車いす付属品

次のいずれかに該当する者

(1)日常的に歩行が困難な者

(2)日常生活範囲における移動の支援が

  特に必要と認められる者

1-7「3.できない」

(該当する基本調査結果ない)

2 特殊寝台及び

 特殊寝台付属品

次のいずれかに該当する者

(1)日常的に起き上がりが困難な者

(2)日常的に寝返りが困難な者

1-4「3.できない」

1-3「3.できない」

3 床ずれ防止用具及び

 体位変換器

日常的に寝返りが困難な者 1-3「3.できない」
4 認知症老人徘徊感知機器

次のいづれにも該当する者

(1)意見の伝達、介護者への反応、記憶、

  理解のいずれかに支障がある者

 

 

 

 

(2)移動において全介助を必要としない者

3-1「1.調査対象者が意見を他者に伝達できる」以外

又は

3-2~3-7のいずれか「2.できない」

又は

3-8~4-15のいずれか「1.ない」以外

その他、主治医意見書において、認知症の症状がある旨

が記載されている場合も含む

2-2「4.全介助」以外

5 移動用リフト

(つり具の部分を除く)

次のいづれかかに該当する者

(1)日常的に立ち上がりが困難な者

(2)移乗が一部介助または全介助を必要と

  する者

(3)生活環境において段差の解消が必要と

  認められる者

1-8「3.できない」

2-1「3.一部介助」又は「4.全介助」

(該当する基本調査結果なし)

6 自動排泄処理装置

次のいづれにも該当する者

(1)排便が全介助を必要とする者

(2)移乗が全介助を必要とする者

2-6「4.全介助」

2-1「4.全介助」

 

  福祉用具貸与申請書[PDF:140KB]

  軽度者に対する福祉用具の例外給付の際にご使用下さい。

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