介護保険認定申請書

公開日 2019年05月10日

更新日 2024年08月08日

介護保険の認定申請(新規・更新)を行うときに使用してください。2枚目もご記入お願いします。

介護保険 要介護・要支援認定申請書[PDF:255KB]

 

※区分変更申請を行うときはこちらをご覧ください。

 

添付書類について

 

・65歳以上の方

現在お持ちの「介護保険被保険者証」の原本を添えてご提出ください。

紛失等によりお持ちでない方は、再交付申請書をご提出ください。

 

・40~64歳の方

現在お持ちの「国民健康保険」または「健康保険」の保険証の写しを添えてご提出ください。

※要支援(要介護)認定を受けたことがある方は、上記に加え「介護保険被保険者証」の原本もご提出ください。

お問い合わせ

長寿社会課
TEL:088-674-6111

お問い合せはこちら

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