○石井町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則
平成18年3月31日
規則第14号
(趣旨)
第1条 この規則は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)及び介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。)に定めるもののほか、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。
(指定の申請)
第2条 法第78条の2第1項及び第115条の12第1項の規定による申請は、様式第1号による指定申請書により行うものとする。
2 法第78条の2第1項及び第115条の12第1項の規定により指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。
2 法第78条の5第2項及び第115条の15第2項の規定による届出は、様式第3号の2による廃止・休止届出書により行うものとする。
(指定の辞退)
第4条 法第78条の8の規定による指定の辞退は、様式第4号による指定辞退届出書により行うものとする。
(1) 事業所の名称及び所在地
(2) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所
(3) 指定年月日
(4) 事業開始年月日
(5) 運営規程
(6) 介護保険事業所番号
(委任)
第6条 この規則に規定するもののほか、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項は、町長が別に定める。
附則
(施行期日)
第1条 この規則は、平成18年4月1日から施行する。
(指定等を行うために必要な準備)
第2条 町長は、この規則の施行日前においても、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な手続を行うことができる。
附則(平成21年11月20日規則第19号)
この規則は、公布の日から施行する。
附則(平成25年3月21日規則第7号)
この規則は、平成25年4月1日から施行する。
附則(令和4年3月28日規則第4号)
この規則は、令和4年4月1日から施行する。
地域密着型サービス等の申請様式等一覧
1 夜間対応型訪問介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表1―1】 ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表1―2】 | ① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑥ オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ) ⑦ 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) 【参考様式6】 ⑧ 運営規程 ⑨ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑩ 当該申請に係る資産の状況 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】 |
2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 (単独型・併設型) 【付表2―1】 ○事業所の指定に係る記載事項 (共用型) 【付表2―2】 ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表2―3】 | ① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑧ サービス提供実施単位一覧表 【参考様式8】 ⑨ 当該申請に係る資産の状況 ⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】 |
3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表3―1】 ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表3―2】 | ① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑧ 当該申請に係る資産の状況 ⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】 ⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】 ⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】 |
4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表4】 | ① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑧ 当該申請に係る資産の状況 ⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】 ⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】 ⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】 |
5 地域密着型特定施設入居者生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表5】 | ① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 居室面積等一覧表 【参考様式4】 ⑥ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑦ 運営規程 ⑧ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑨ 当該申請に係る資産の状況 ⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】 ⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】 ⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】 |
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表6】 | ① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 特別養護老人ホームの許可証等の写し ③ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ④ 管理者の経歴 【参考様式2】 ⑤ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑥ 居室面積等一覧表 【参考様式4】 ⑦ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑧ 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 ⑨ 併設する施設等の概要 ⑩ 施設を共用の場合の利用計画 ⑪ 運営規程 ⑫ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑬ 当該申請に係る資産の状況 ⑭ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑮ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】 ⑯ 役員の氏名等 【参考様式9―1】 ⑰ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】 ⑱ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】 |
7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表7―1】 ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【付表7―2】 | ① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】 ⑥ 運営規定 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】 ⑧ 当該申請に係る資産の状況 ⑨ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑩ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式9―1】 ⑪ 役員の氏名等【参考様式9―1】 ⑫ 介護・医療連携推進会議の構成員 |
8 複合型サービス
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表8―1】 | ① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】 ⑥ 運営規定 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】 ⑧ 当該申請に係る資産の状況 ⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式9―1】 ⑬ 役員の氏名等【参考様式9―1】 ⑭ 介護支援専門員の氏名等【参考様式10】 ⑮ 運営推進会議の構成員【参考様式11】 |
