居宅介護支援事業所指定等に関する様式について

公開日 2018年11月26日

 平成30年4月から介護保険居宅介護支援事業所に対する指定の権限等が県から市町村に移譲されています。これに伴い、新規指定・更新指定等に必要な様式を下記の通り掲載します。

1.新規指定の場合に必要です。

指定申請書(居宅)[XLSX:27KB]

  提出書類一覧H30.10~[XLSX:14KB]  (新規に指定申請する場合の提出書類一覧です。)

付表1[DOC:68KB]

参考様式(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)[XLS:36KB]

確認票[XLSX:19KB] 社会保険及び労働保険への加入状況の確認票の提出が必要となっています。

2.更新・変更等の様式です。

指定更新申請書[XLSX:24KB]

添付書類一覧(更新)[PDF:59.7KB]

付表1[DOC:67.4KB]

参考様式(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)[XLS:35.5KB]

参考様式(誓約書)[DOCX:21.6KB]

別紙1[XLSX:15.7KB]

 

 

変更届[XLSX:15KB]

廃止・休止届 [DOCX:22KB]

再開届[DOC:32KB]

お問い合わせ

組織 長寿社会課
TEL:088-674-6111

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Acrobat Readerダウンロード