介護保険の認定申請を行うときに使用してください。2枚目もご記入お願いします。

介護保険 要介護・要支援認定申請書[PDF：225KB]

 

添付書類について

 

・65歳以上の方

現在お持ちの「介護保険被保険者証」の原本を添えてご提出ください。

紛失等によりお持ちでない方は、再交付申請書をご提出ください。

 

・40～64歳の方

現在お持ちの「国民健康保険」または「健康保険」の保険証の写しを添えてご提出ください。

※要支援（要介護）認定を受けたことがある方は、上記に加え「介護保険被保険者証」の原本もご提出ください。